Социальная защита и реабилитация пожилых людей в Нидерландах.

Яковлев А.В.

Апрель 2000

Когда пожилые и престарелые люди не могут дать близким общепринятые ценности, такие как большие финансовые средства, недвижимость, общественные и политические связи, а государство не может рассчитывать на их трудовую активность и трудовой опыт, то эти старики становятся лишними, особенно когда требуется повышенное внимание к ним.Целая социальная группа становится балластом для общества и для родственников, если не считать использования их голосов на выборах, пенсий, льгот и их жилья. Всё больше и больше обеспеченных, не говоря уже о малообеспеченных, семей уговаривают своих стариков (иногда обманным путём) поселиться в домах престарелых, т.к.по разным причинам не могут обеспечить уход за ними.

К сожалению, нельзя научить людей любить своё прошлое, каким бы оно не было.

В связи с этим хочу напомнить следующее:

1. Уровень культуры отношений в обществе, включая отношения поколений, является одним из основных условий существования самого общества;

2. Забота о старшем поколении, как элемент культуры отношений в любой цивилизованной стране, является частью стратегии государства и общества в целом, т.к. старики проецируют своей жизнью картину нашего будущего.

Я хочу рассказать о жизни стариков в Нидерландах,  где я почувствовал, правда, сначала не совсем осознано, культуру отношения к пожилым людям не только со стороны государства, но и всего населения.

Система социальной защиты.

Вообще то в Нидерландах своя особенная культура во всём, во всех проявлениях жизни. Я говорю о способности нидерландцев, существуя в настоящем и опираясь на опыт прошлого, проецировать благоприятное будущее. Вот это, по моему, и есть особенность их культуры, которая очень наглядно проявляется в отношении всего общества к проблеме старшего поколения.

В этой стране существует и реализуется стратегическая программа, направленная на максимальное обеспечение самостоятельной старости людей под контролем социальных служб. Система социального обеспечения финансируется частично государством, частично - благотворительными фондами.

Государственные и частные организации подразделяются на мобильные, обеспечивающие уход и медицинское обслуживание на дому, и стационарные, обслуживающие стариков в своих стенах. Эти организации дополняют друг друга и взаимодействуют между собой.

Но в большей степени система социального обеспечения финансируется индивидуальными отчислениями из заработной платы в пенсионный фонд. Деньги, которые вносились в течение жизни, превращаются в пенсию. Чем больше денег вложено человеком в фонд старости, тем большую пенсию он получает в будущем. Вообще, в Голландии существует много форм пенсий, но это отдельная тема. Во всяком случае пенсионным минимумом является сумма 1000 гульденов (около 500 $) в месяц. Это базисная пенсия для 70% голландских пенсионеров. Некоторые платят больше и соответственно больше получают в старости. Средняя пенсия - 4000 гульденов ( около 2000 $) в месяц. Однако в доме престарелых можно вполне комфортно устроиться с пенсией 3000 гульденов и меньше. Дело в том, что в последние годы внедряется новый подход к оплате услуг, предоставляемых домами престарелых. В частности, я проходил стажировку в экспериментальном комплексе такого типа. Это система трёх домов частного владения с названиями, как у кораблей или кинотеатров: "Водное колесо", "Звёздное колесо" и "Городское колесо".

Типы домов престарелых.

Нидерландские дома престарелых можно классифицировать по категориям сложности старческих состояний:

1. дома для сохранных стариков;

2. дома для ослабленных

3. геронтологические отделения в больницах.

Кроме того, существует служба социального обеспечения, предоставляющая услуги на дому и в домах престарелых. И ещё нельзя не сказать о службе волонтёров, весьма почётной в этой стране. Сотрудники волонтёрской службы работают практически безвозмездно. Вдобавок существуют геронтологические отделения в психиатрических центрах.

В Нидерландах проживают 16 млн. человек, и из них 25% находятся в пенсионном возрасте. Из этих 4-х млн. человек - 80% живут у  себя дома, и как правило, отдельно от своих детей (мне перевели, что все живут отдельно). Из оставшихся 20% пенсионеров - 15% живут в домах престарелых , подобных системе "Колесо", а остальные 5% - в домах иного типа.

В первом случае дома называются "вонензоренкомплекс" (по-русски - комплексное обеспечение заботой), где даётся жильё, а так же на выбор, перечень бытовых, культурных и медицинских услуг. Люди, живущие здесь, достаточно самостоятельны, могут хотя бы частично обслуживать себя и принимать собственные решения, а главное, они не нуждаются в постоянном медицинском обслуживании. Это вовсе не значит, что они совсем не нуждаются в посторонней помощи, просто помощь в большинстве своём платная и, если человек стеснён в средствах, то предпочитает выбирать те услуги, без которых он просто не сможет обойтись. Это мобилизует и заставляет людей быть ответственными за себя.

В первый же день своей стажировки мне пришлось помогать одеваться старичку со страшным тремором рук в следствие болезни Паркинсона. Он не мог самостоятельно попасть в рукава демисезонной куртки. Однако одевшись, этот человек сел на скутер (подобие трёхколёсного электрокара), стоящий в холле этажа и поехал в город за покупками.

При поступлении в дома этого типа платится аренда за помещение и определяется набор платных услуг по желанию клиента.

В перечне бытовых услуг: покупка продуктов, прессы и лекарств; приготовление пищи, уборка помещения, помощь в перемещении, укладывание, кормление, сдача имущества в ремонт(в стирку), ремонт помещения.

Медицинские услуги включают в себя: вызов врача, транспортировку в медицинское учреждение, гигиенические процедуры, инъекции, катетеризацию, компрессы, банки и пр., перевязки, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, массаж.

Культурные услуги заключаются в таких мероприятиях как: обеспечение клиента познавательной информацией, обеспечение развлечениями, помощь в творческих процессах, обеспечение социальных контактов, или общения по интересам.

Во втором случае дома называются "ферзоренхаус" (по-русски - "дом заботы"), где престарелым оказывается усиленная помощь. Здесь платится определённая ежемесячная сумма и рассчитывается полный комплекс обслуживания, за который надо платить. Это напомнило мне комплексный обед - бери, что дают или ходи голодным. Поэтому в домах типа "ферзоренхаус" людям приходится тратить чуть больше, т.к. оплата не такая гибкая как в первом варианте. Кроме того, комнаты небольшие, но дорогие. Если денег не хватает, то государство в этом случае даст субсидию. Домов этого типа в Нидерландах около полутора тысяч, и их постепенно переориентируют, т.к. было замечено, что характерной чертой пожилых людей, проживающих в "ферзоренхаусах" является постепенное угасание интереса к решению социальных проблем и, в частности, желания следить за собой, тогда как в "вонензоренкомплексах" люди стремятся экономить и многое делают сами. При организации комплексов, как раз учитывалась экономия и сохранение самостоятельности у пожилых людей, что соответствовало социальной политике государства в отношении пенсионеров. И в течение последующих 10 лет "ферзоренхаусы" - дома, до последнего времени считавшиеся в Нидерландах традиционными, будут полностью переориентированы на новый тип домов, о которых говорилось выше - "вонензоренкомплексы".

В Нидерландах существует ещё один тип домов престарелых - "ферплейхаусы" (можно перевести, как "дом милосердия"). Эти дома предназначены для ослабленных пожилых людей, нуждающихся в постоянной опеке и медицинском обслуживании. "Ферплейхаусы" имеют свою внутреннюю специфику:

1. Дома только для престарелых с внутренними заболеваниями и нарушениями опорно-двигательного аппарата.

2. Дома для очень старых и одряхлевших людей.

3. Дома смешанного типа.

Пусть и с натяжкой, но именно "ферплейхаусы" наиболее приближены к геронтологическим отделениям больниц, т.к. пациенты здесь наиболее сложные.

Важной особенностью во всех трёх видах "ферплейхаусов" является наличие специальных отделений для дементных болных. Это связано с тем, что сохранные пациенты весьма твёрдо выражают своё неудовольствие обществом ментально ослабленных людей, и их можно понять. Дементные люди иногда демонстративно, иногда сами того не желая привлекают к себе внимание необычным поведением, вызывают у окружающих состояние напряжения, тревожности.

Работа медсестры.

Медсестра выполняет свои функции строго соблюдая временной режим. От этого зависит её зарплата. Медицинские манипуляции и  уход, который включает беседы с подопечным, это основные направления её работы. Ежедневно медсёстры кратко отмечают свою работу в лечебной карте, которая хранится у пациента. Морока начинается тогда, когда старый человек с признаками маразма перекладывает карту в другое место и благополучно забывает это малозначительное событие.

Однажды я участвовал в поисках и обратил внимание на то, что в адрес проживающей не прозвучало ни одного упрёка. Зато когда карта была найдена медсестра радовалась как ребёнок, и очень забавно рассказывала об этом в курилке.

Однако, есть один нюанс который может показаться российским специалистам весьма странным. Как только плановая работа с пациентом закончена, никакие дополнительные просьбы выполнены не будут.

Помню, как с одной медсестрой укладывали старушку в постель для дневного сна. Когда я попытался переодеть её в халат, медсестра жестами показала, что этого делать не надо. Затем уже в курилке я спросил её - почему нельзя было помочь старому человеку переодеться. Перевод звучал так: "Это мне не нужно, т.к. она не оплачивает эту услугу".

Нагрузки, которые существуют у голландских медсестёр, наши российские медсёстры просто не заметят. И это не шутка.

В Голландии на 5 - 7 человек проживающих приходится одна медсестра. Но мы не должны забывать, что наши сёстры осуществляют трёхразовую перестилку и переодевают не семь, а по крайней мере 15 человек. А   кроме этих 15-ти под их контролем находится ещё столько же (я исхожу из расчёта - 30 человек на один сестренский пост, хотя российские специалисты посмеются надо мной, т.к. эта цифра сознательно занижена). Вот и выходит, что нормальная цивилизованная нагрузка для наших медсестёр - пустяк.

Работа специалиста по активитейт (досуг, времяпровождение).

Может быть не совсем правильно, но я буду называть этих специалистов активизаторами. Это самая массовая работа, требующая не только знаний психологии людей пожилого возраста и огромной мобилизации душевных сил. Активизатор должен любым законным путём сохранить интерес пожилого человека к жизни, но при контакте с клиентами не должен быть навязчивым. Активизатор должен уметь рассказывать и молчать, шутить и сочувствовать, быть организатором и слугой, быть в центре внимания и оставаться в тени. Активизатор умеет рисовать, лепить, петь, вырезать, вышивать. Ещё он всегда должен уметь хорошо слушать, направлять беседу, спрашивать и главное - любить людей и хотеть с ними работать.

В "Звёздном колесе" проводился день открытых дверей, который организовали активизаторы при помощи волонтёров. Им удалось организовать это событие в форме массовых гуляний, без малейшего намёка на официоз. В одном большом помещении проводились игровые аттракционы в которых участвовали все желающие, тут же за столиками пили пиво и кофе, чуть дальше танцевали. Это проходило одновременно. Создавалась обстановка праздника. Шестеро молодых активизаторов контролировали ситуацию и быстро реагировали на падение интереса, активизируя процесс веселья очень тактично и незаметно. Если кто то из стариков уставал, то по его желанию волонтёры помогали ему добраться до своих апартаментов. Как мне объяснила руководитель активизаторов, они считают, что обстановка большого скопления людей полезна в небольших дозах. Люди, немного устав от суеты, не так сожалеют о своём возрасте. Спорно конечно.

2. Релакс.

Это создание условий для проведения пассивного отдыха. Обеспечение утреннего и вечернего моциона, обучение методам релаксации в комнатах психологической разгрузки и аутотренинга. Музыкальная и цветотерапия.

К сожалению я мало что увидел в этом направлении работы, а хотелось бы сравнить наши подходы к этим занятиям. Но по рассказам активизаторов это весьма формализованный процесс, хоть и любимый стариками. У нас же, этот вид оздоровления пока не прижился, т.к. старшее поколение настолько привыкло к стрессовому образу жизни, что когда мы пытаемся проводить релаксационные занятия во время оздоровительной практики, то это вызывает внутреннее сопротивление.

3. Творчество.

Организация и проведение различных творческих кружков, выставок, концертов художественной самодеятельности.

В этом направлении голландцы верны себе. Любую поделку они стремятся превратить в произведение искусства. Например, берётся цветной тонкий картон размером 10 на 15, фигурно обрезается по краю, на  него наклеиваются в определённом геометрическом порядке картинки, вырезанные из использованных чайных пакетиков, золотым теснением пишется слово "Поздравляю" и получается самодельная открытка, какую не купишь в магазине. В "Городском колесе" ежегодно проводятся благотворительные ярмарки, где товары, изготовленные пожилыми людьми ими же и реализуются. При чём творческий процесс может быть отложен из-за плохого настроения или из-за изменения интересов. Всё как в жизни художников.

Вообще-то в разных домах работа ведётся по-разному. Например, в "Водном колесе" наиболее активно работает только бридж-клуб, в него приходят даже не проживающие в доме. Другие кружки не организованы. А в "Звёздном колесе" я насчитал около 10 кружков (большинство за отдельную плату конечно), вплоть до кружка, в котором занимаются хатха-йогой .

В заключение этой темы хочу высказать мысль, которую не все сочтут корректной, однако если убрать эмоции, то многие со мной согласятся.

Именно работа активизаторов отличает дом престарелых от хорошей животноводческой фермы. Хорошая пища, чистота и тепло сегодня уже не являются основным мерилом человеческого милосердия. Только помогая людям преодолевать психофизическую ущербность и социальную ограниченность в старости, мы можем говорить о человеческом отношении к ним.

Работа психолога.

Главная задача психолога в доме престарелых, это определение психологического состояния человека. Поэтому много места в деятельности психолога занимает тестирование. При незначительных изменениях в поведении пациента волонтёры, активизаторы, медсёстры, врачи ставят об этом в известность психолога, который исследует состояние человека, даёт заключение и в зависимости от ситуации или пытается скорректировать поведение, или рекомендует обратиться за помощью к психиатру. Дело в том, что у тамошних психологов жёстко обозначенные границы их обязанностей: психодиагностика и в какой-то степени психотерапия не более того. Психоанализ, так распространённый на западе - высокооплачиваемая и особая область.

Работа эрготерапевта (эрго - труд, работа).

До моей поездки в Нидерланды я, конечно, предполагал, что трудотерапия, является введением в трудовую деятельность, но как это осуществляется, не имел ни малейшего представления. А в Дортрехте я увидел, что эрготерапия в понимании голландцев, это в первую очередь обучение утерянным бытовым навыкам.

Мне показали кабинет эрготерапии и занятия с пациентами, и теперь я могу пересказать увиденное.

Кабинет эрготерапии представляет собой комнату со стеллажами и столами, на которых расположен инвентарь. Это различная посуда: бокалы со специальными ручками, специальные нарезные доски, безопасные ножи, тарелки особой формы, удобные консервные ножи; туалетные принадлежности: туалетная бумага, завинчивающиеся флаконы и тюбики, ножницы, крупные расчёски, безопасные бритвенные станки; вспомогательные средства передвижения: ходунки, костыли, инвалидная коляска; бытовые приборы: радио, кофеварка, просто электророзетки и шнуры с вилками; коррекционные принадлежности для фиксированного положения конечностей. И многое, многое другое.

Я это перечисляю только для того, что бы все поняли, что особых средств и оборудования для восстановления утерянных бытовых навыков не требуется. Надо просто максимально обезопасить используемые обычные предметы. Хотя если честно, то таких коррекционных приспособлений, которые я видел в Нидерландах, у нас пока нет.

Эрготерапевты тренируют пожилых людей до тех пор, пока они не освоят задание, но работают с огромным терпением и очень корректно. Не следует сравнивать работу эрготерапевта  с работой дрессировщика. Эрготерапевты стараются развить мышечную память, активизировать рефлекторную деятельность, но обязательно через осознанное желание. Я хочу сказать, что нельзя обучить насильно. Обучить можно только заинтересовав, а это целое искусство.

Когда эрготерапевт говорит: " Фрау Миллер, не могли бы вы мне помочь с этой пуговицей", то он заинтересовывает её не тем, что она будет держать пуговицу больной рукой, а тем, что она будет помогать человеку. Небесполезность - вот её интерес.

Я видел, как поэтапно очень старого человека, предположительно с парезом ноги, который не мог передвигаться без опоры на палочку обучают садиться на скутер, затем осваивается включение и управление, затем - вождение. Два молодых эрготерапевта, парень и девушка разыгрывали целый спектакль. Как мне объяснила переводчица, эти артисты имитировали спор о возможностях этого старичка и по-видимому очень заинтересовали его самого, так как он постоянно влезал в их псевдоспор.

Работа эрготерапевта родственна работе психолога, активизатора, инструктора ЛФК и массажиста.

Проблемы.

В Нидерландах давно введена и реально существует система домашних врачей. Именно с ними пациенты консультируются в первую очередь и получают конкретные рекомендации. Но старые люди в "ферплейхаусах" очень стремятся получить консультацию у как можно большего количества специалистов. Это связано с тем, что в Голландии у врачей очень узкая специализация, и что бы удовлетворить запросы всех нуждающихся престарелых, сейчас решается вопрос о переподготовке врачей, по специализации «геронтолог», аналогично педиатрам.

Конечно, в каждой центральной городской больнице есть геронтологическое отделение, где некоторое время престарелые находятся под наблюдением специалистов. Но затем специальная (индикационная) комиссия рекомендует пожилому человеку определённое место жительства, наиболее приемлемое в его состоянии: "ферплейхаус", "ферзоренхаус", "вонензоренкомплекс" или у себя дома. Иногда старики капризничают и не хотят проживать по рекомендации комиссии. В этом случае ни один из домов не возьмёт этого человека к себе. Кроме того, при оформлении на жительство, в домах престарелых есть служащий, который обязан ещё раз проконтролировать, может ли здесь жить этот поступающий, т.к. при приёме людей несоответствующих профилю учреждения со временем может возникнуть их избыток и произойдёт потеря качества обслуживания.

В "ферплейхаус" всегда очередь. Поэтому нередко случается так, что соматические больные и дементные, уже обследованные индикационной комиссией, в ожидании своей очереди, продолжают находиться в "ферзоренхаусе" или "вонензоренкомплексе". Нехватку мест мне объяснили тем, что люди, поступающие в "ферплейхаус", в отличие от поступающих в дома другого типа, как правило, остаются там навсегда и места освобождаются только после смерти проживающих. Кроме того "ферплейхаусов" всё меньше и меньше, из-за того, что 10 лет назад у власти находилась партия, начавшая реализацию программы, которую можно формулировать как "Самостоятельная жизнь пожилых".

Иногда из больницы пациента приходится отправлять домой, т.к. в домах престарелых, определённого типа, где им рекомендовано находиться индикационной комиссией, на данное время вообще нет мест. В этом случае администрация больницы, из которой выписывается пациент, уведомляет специальные организации (по типу нашей фирмы "Заря"), что бы пациенту оказывалась необходимая помощь на дому.

Очень интересен контакт домов престарелых с организациями социального обеспечения и обслуживания. Человек находится под постоянным контролем дома престарелых, но если возвращается домой (даже временно), то дом престарелых тут же ставит в известность об этом социальный центр по месту жительства старика. Если же пожилой человек какое-то время живёт дома, и у него ухудшилось состояние здоровья, то организация, под патронажем которой он находится, сообщает об этом в дом престарелых.

Разные типы домов престарелых в Нидерландах соответственно имеют различную структуру.

"Ферплейхаус" в Дортрехте.

Директор одного из "ферплейхаусов" города Дортрехта с большим терпением и любезностью объяснила нам, российским стажёрам как ведётся работа в этом доме.

Возглавляет его директор, женщина с медицинским образованием. В "ферплейхаусе" это очень желательно. У директора четыре заместителя.

Главный заместитель директора (мне перевели "помощник") - ответственен за медицинскую сферу. В его непосредственном ведении физиотерапевтическое отделение и психологическая служба.

Второй заместитель отвечает за организацию работы среднего медицинского звена и активитейт.

Я упорно пытался выяснить, почему средний медицинский персонал выделен в отдельную службу и мне с большим трудом объяснили, что медсёстры выполняют не просто медицинские функции, а проводят работу по уходу за своими подопечными, т.е. связанную с реальным милосердием. Это не просто уколы, таблетки, клизмы и градусники, но и исполнение бытовых желаний пациентов. Поэтому медсёстры и выделены в отдельную службу

Обязанности третьего заместителя директора можно сравнить с обязанностями отечественного завхоза, но это не совсем так. Кроме хозяйских дел на него возложена ответственность за чистоту. В его команде повара, санитарки, рабочие разного профиля.

И четвёртым заместителем является главный бухгалтер.

Рассказывая о жизни дома директор в первую очередь упомянула, что он является дневным стационаром. Сюда можно придти с улицы и находиться в течение всего дня, а вечером уйти домой.

В этом трёхэтажном "ферплейхаусе" на каждом этаже три отделения, и в каждом отделении проживают 16 -17 человек (48 - 50 человек на этаже). При этом один этаж обслуживают 50 человек персонала, но с разным количеством рабочего времени. Из них 40 человек - медсёстры.

На один этаж - 0,5 ставки врача, 2,0 ставки физиотерапевта (физиотерапевтами в Голландии называют специалистов по массажу, лечебной гимнастике, физиотерапии в нашем понимании). На период моей поездки в этом доме 1,5 возможных врачебных ставки делили четыре врача.

Психолог только один на весь "ферплейхаус" и работает 28 часов в неделю. Из сорока сестёр на одном этаже - пятнадцать квалифицированных (одна из них старшая), и 25 так называемых младших медсестёр. Это не санитарки. Они имеют право делать инъекции и раздавать лекарства.

Проблема.

Когда же будет избыток рабочей силы в российской социальной службе?