Легко ли лечить легкие?

А.Г. ЧУЧАЛИН, академик

Кто как дышит?

Дыхание – это обмен газов между организмом и внешней средой. В клетках и тканях постоянно, ни на миг не прекращаясь, идут окислительные процессы. Для них-то и необходима непрерывная подача кислорода.

Вместе с кровью кислород разносится ко всем органам, тканям и клеткам. Большая часть его потребляется на месте, связываясь с высокомолекулярными органическими веществами клеточного содержимого – цитоплазмы, остатки вместе с углекислым газом и другими отработанными веществами удаляются прочь. (Есть и исключение из этого общего правила для всех живых существ планеты – микроорганизмы-анаэробы. Они обитают в бескислородных средах, и контакт с кислородом чреват для них гибелью.)

Способы дыхания поражают разнообразием, их множество. Одноклеточные пользуются так называемым диффузным дыханием, когда газы проникают непосредственно через оболочку клетки. У низших животных кожное дыхание – обмен газами – происходит через клетки поверхности тела.

Этот же способ, кожное дыхание, сочетается у рыб, амфибий, пресмыкающихся с различными приспособлениями, возникшими в разных средах обитания, – с жабрами у рыб, с легкими у пресмыкающихся и амфибий.

Большинство насекомых пользуется так называемой трахейной системой, состоящей из сложнейшей сети тончайших ветвей дыхательных трубок – трахей, через которые ткани снабжаются кислородом. Газообмен у рептилий и амфибий на 2/3 осуществляется через кожу и на 1/3 – через легкие. Сравнительно небольшим, сращенным с ребрами легким у птиц помогают осуществлять дыхательный акт специальные воздушные мешки – своеобразные резервуары, расположенные в грудной и брюшной полости. Воздушные мешки улучшают «аэродинамические» свойства птицы в полете, помогают водоплавающим пернатым при погружении в воду, регулируют перепады температур на высоте, позволяя избежать переохлаждения.

У млекопитающих и человека газообмен почти полностью совершается в легких, на долю ножных покровов и пищеварительного канала (они тоже участвуют в процессе дыхания) приходится лишь 1...2 процента общего объема газообмена. Для некоторых животных, например лошади, кожное дыхание имеет большее значение и может возрастать до 8 процентов.

Двигательная активность, отказ от курения – непременные составляющие профилактики легочных заболеваний.

Спутники комфорта

Национальный институт сердца, легких и крови США констатирует: болезни органов дыхания стали сегодня уделом каждого пятого жителя страны. Ежегодно более 100 миллионов американцев переносят острые респираторные заболевания вирусной природы, бронхит или пневмонию; бронхиальной астмой, хроническим бронхитом и эмфиземой страдает более 16 миллионов граждан США. Такая же картина характерна и для других развитых стран, в том числе СССР: в современном мире заболевания легких становятся все более частыми.

Тревожный факт. Как бы вопреки успехам медицины набирают силу и угрожают выйти из-под контроля массовые инфекции, те самые, что еще недавно считались побежденными раз и навсегда.

В чем же дело? Ответ непрост. Прежде всего, по-видимому, сказывается влияние на внешнюю среду современной индустрии, загрязнение атмосферы промышленными выбросами. Ширятся наши контакты с новыми веществами – красителями, минеральными удобрениями, средствами бытовой химии – от стиральных порошков до пластиков, украшающих интерьер современной квартиры.

Человек никогда не жил в стерильных условиях, вне контакта с запахами, пылевыми частицами. Однако привыкал к такого рода воздействиям тысячелетиями, а вот нынешнее многообразие веществ и материалов пришлось ему освоить за считанные годы.

Немаловажна и перемена, увы, не к лучшему, реактивности, способности нашего организма противостоять внешним воздействиям. Как ни парадоксально – это плата за более комфортные условия существования.

В самом деле, к услугам современного городского жителя – центральное отопление, горячая вода. Одеваться мы стали, нет слов, элегантней благодаря тканям-синтетикам, но чересчур часто не по погоде, в жару перегреваемся, в мороз не защищены как надо бы от холода. Львиную долю некогда «пешеходного» времени проводим в транспорте и т.д. и т.п.

В результате проблемой становятся самые невинные переохлаждения, сквозняки. Непогода, как правило, ведет за собой простуду, вспышки гриппа, острых респираторных заболеваний. Пустеют учреждения и цеха, больницы объявляют карантин, продавцы в магазинах надевают марлевые маски.

Экономические потери от подобных массовых заболеваний значительны. Об ущербе же здоровью человека и говорить не приходится.

Выход – в изучении неблагоприятных тенденций, в поиске путей их преодоления. Не отменять же, в самом деле, научно-техническую революцию...

Не только дыхание

Без пищи человек может обойтись около месяца, без воды – неделю, а вот без воздуха – лишь несколько минут, не более: дыхание – один из важнейших физиологических процессов нашего организма.

Ведает этим процессом замечательная система: в самом деле, за одну лишь минуту вся кровь – а ее в организме в зависимости от массы тела человека от пяти до семи литров – успевает пройти через легкие и получить кислород в обмен на углекислый газ.

Чрезвычайно высокий уровень интенсивности! Однако и обеспечение его внушительно: суммарная протяженность капилляров, по которым кровь поступает в легкие, превышает три тысячи километров. Пленкой из стенок альвеол, представь мы их «развернутыми» на одной плоскости, можно было бы накрыть волейбольную площадку (размер ее 150 квадратных метров).

Дыхательные пути на всем своем протяжении выстланы клетками эпителия, каждая снабжена миниатюрными выростами – ресничками. Реснички – в постоянном волнении, словно колосья на ветру. Однако набегают волны не хаотично, а подчиняясь строгому ритму – 10...15 колебаний в секунду, всегда с наклоном в одну сторону, против движения воздуха. Они-то, неутомимые «дворники», и удаляют занесенные воздухом пылинки, бактерии и прочий мусор; его уносит прозрачная, чуть вязкая жидкость, вырабатывающаяся здесь же.

Эту картину, собранную по крупицам, пополнили открытия недавних лет, когда началось изучение принципиально новой функции органов дыхания. Как оказалось, легкие играют еще роль иммунного органа, притом довольно мощного, не уступающего таким лидерам эндокринной системы, как вилочковая железа – тимус, селезенка или лимфатические узлы.

Клетки дыхательной системы, к примеру, вырабатывают иммуноглобулин «А» – вещество, нейтрализующее бактерии и вирусы. В недрах тканей, на уровне «нулевого цикла» залегают особо прочные структуры, так называемые базальные мембраны, где также продуцируются, производятся аналогичные иммуноглобулину вещества. Вот почему микроагрессоры, если они и проходят через эти системы, то предстают перед защитными клетками-макрофагами, ожидающими их в более глубоких слоях тканей, существенно ослабленными. (К слову, до последнего времени макрофаги, открытые еще в начале века И.И. Мечниковым, считались первой и единственной линией обороны.)

Помимо этого, легочная ткань поддерживает тончайший баланс простагландинов – внутриклеточных гормонов, которые участвуют в управлении работой головного мозга, печени и других органов. Избыток этих сверхактивных соединений, случись ему возникнуть, сбрасывается в кровоток, поступает в капилляры легочной ткани и преобразуется в нейтральные вещества. При нехватке же простагландинов ткань легких немедленно приступает к их выработке, покрывая возникший дефицит.

Но и это не все. В ткани легких проходят своего рода биохимическую коррекцию такие сложные вещества, как ренин, ангиотензин, альдостерон, от них зависит надежная работа почек, регуляция кровяного давления, обменных процессов организма. Здесь же перед выходом в русло кровотока дозревают молодые клетки крови – моноциты и эритроциты.

Далеко не полный перечень этот стоит, пожалуй, завершить напоминанием: мы в начале пути, к углубленному изучению свойств легочной ткани медицина приступила лишь в середине 70-х годов.

Эволюция пневмонии!

В июле 1976 года в газетах появились сообщения, заинтересовавшие не только нас, медиков. В Филадельфии (США), одновременно с проходившим здесь съездом Американского легиона, разыгралась вспышка неведомой болезни. Недуг напоминал грипп, переходящий в пневмонию: высокая температура, головная боль, кашель, характерные хрипы в легких.

Болезнь, как сообщалось, протекала тяжело, лекарства нередко оказывались бессильными, и многих заболевших спасти не удалось.

Больше года ушло на выявление микроба – возбудителя эпидемии. А оказался он совершенно не похожим ни на одного из своих сородичей. Как и положено, в подобных случаях, микроагрессор получил свое собственное имя – Легионелла пневмофилла, или возбудитель болезни легионеров.

Шло время, исследователи выявляли повадки легионеллы. Оказалось, что обитает она чаще всего в пресной воде, подчас находит пристанище в кондиционерах для очистки воздуха (вот он, источник эпидемии в Филадельфии!). Может распространяться при чихании и кашле в виде капельной инфекции.

Так был открыт еще один недуг, поражающий дыхательную систему человека, новая разновидность пневмонии. Название его внесли в регулярно издаваемый Всемирной организацией здравоохранения Международный классификатор болезней.

Откроем раздел классификатора, посвященный пневмонии. Аллергическая, алкогольная, аскаридозная, бактериальная, вирусная... – десятки видов, подвидов и разновидностей недуга. За каждым термином – многолетний труд исследователей и клиницистов, каждый, что особо важно – адрес для практического врача, четкое указание, – какие методы, средства, лекарства необходимы для лечения «данного вида» пневмонии. Это – подчеркнем особо – прямое задание для советской службы здравоохранения. Ведь до сих пор до 40 процентов заключений наших лабораторий содержат вывод: «атипичная пневмония». А значит, больной получает лекарство «с походом». Необходимо срочно изживать подобную безадресность и осваивать широко используемую в мире диагностику. Сегодня, когда развернута широкая перестройка нашей лабораторной службы, идет насыщение ее современной аппаратурой и методиками, эта задача выполнима.

Ну, а болезнь легионеров, сенсация середины 70-х годов? Досье ее увеличилось. Сейчас оно включает: географию перемещений легионеллы (более 40 городов Соединенных Штатов, Швеция, Голландия, Австралия, в 1987 году наш Армавир); сообщения о средствах, позволивших успешно противостоять инфекции, ими оказались антибиотики ряда тетрациклинов, они-то, в частности, и позволили быстро, и надежно подавить последнюю по счету армавирскую вспышку; информацию, лишающую проблему этой болезни налета сенсационности – антитела к бактерии Легионелла пневмофилла были найдены в крови у жителей Англии, Испании, США, перенесших сходный по признакам, но безымянный недуг в 1960-х годах. Болезнь легионеров, иными словами, уже существовала задолго до съезда, давшего ей имя...

Пульмонологам наверняка предстоят встречи и с другими новыми болезнями органов дыхания, неведомыми пока возбудителями. К этому следует готовиться уже сегодня.

Лекарства и иммунотерапия

Думая о будущем, естественно, не приходится забывать и о заботах повседневных. В клиниках, больницах ждут помощи больные – сегодня, сейчас, немедленно. Какими же средствами располагает современная пульмонология?

Прежде всего, о лекарственной сокровищнице. Она быстро пополняется. В нашем распоряжении сегодня набор средств, чтобы противостоять практически всем известным возбудителям. К числу крайне немногочисленных исключений пока относится вирус зловещего СПИДа, но и здесь мы надеемся на решение проблемы в обозримом будущем.

Современные лекарства заслуживают самых добрых слов. И, добавим, крайне осторожного обращения. Печальные, подчас непоправимые итоги самолечения приходится наблюдать почти ежедневно. Стоит запомнить: активность воздействия на организм многих современных лекарств огромна. Прием препарата-новинки без совета врача – угроза не только здоровью, но и жизни.

Немало бед приносит и другая крайность – недооценка лекарств. Ведь как часто прописанный врачом препарат прекращают принимать при первых же признаках облегчения! Поступая так, человек сам, по своей воле становится союзником микробов: ослабленные, но не убитые, они поднимают голову при первом же удобном случае. Привыкание инфекции к лекарствам – одна из наиболее частых причин перерастания острых бронхитов и пневмоний в хронические, вяло текущие, упорно не поддающиеся лечению.

Органы дыхания человека не только обеспечивают респираторные функции, то есть вдох, выдох и газообмен между кровью и легкими. В стенках бронхов есть так называемая бронхоассоциированная лимфоидная ткань, с ней связывают иммунную функцию – выработку вещества иммуноглобулина А, нейтрализующего вирусы и бактерии. В стенках же капилляров легочной ткани происходит коррекция биологически активных веществ, таких, как простагландины, ренин, альдостерон.

Однако «не лекарством единым» живет ныне пульмонология. Появились и все большую роль играют методы так называемой иммунотерапии, лечения, направленного на стимуляцию, укрепление иммунной системы организма.

Вот как строится лечебная тактика этих новых методов. При помощи специальных тестов мы уточняем, в каких веществах-стимуляторах нуждается наш пациент, разрабатываем индивидуальную, рассчитанную лишь на него одного тактику лечения. Уточнив ситуацию в целом, а также необходимый «адрес» – участок, который особенно нуждается в помощи, прицельно назначаем вещества-стимуляторы. Их уже немало в нашем распоряжении.

К примеру, при острой пневмонии, когда резко снижается выработка антител, организм стимулируют внутривенным введением иммуноглобулинов. Существенный эффект обычно достигается за несколько дней.

Длительные, часто рецидивирующие воспалительные процессы в легких угнетают деятельность эндокринной системы; вилочковая железа – тимус не справляется с выработкой лимфоцитов: возникает так называемая Т-зависимость лимфоцитов, клеточная недостаточность. В этом случае на помощь приходит разработанный советскими учеными препарат тимотропин.

При воспалительных процессах в легких нередко образуются полости, абсцессы, в которых скапливается гной, удалить его крайне сложно. В таких случаях мы применяем препараты, содержащие макрофаги. Приготовленные лабораторным способом, они под контролем рентгена вводятся непосредственно в полость и... буквально за 2...3 дня больной, как говорится, оживает: на лице появляется румянец, исчезают признаки интоксикации, проходит лихорадка.

Макрофаги вводятся и в случае угрозы так называемого ателектаза, «спадения» легочной ткани. В союзе с альвеоцитами, клетками альвеол, макрофаги резко активизируют выработку сульфопана – вещества, которое стимулирует эластичность легочных пузырьков. И в этом случае лечебный эффект не заставляет себя ждать... Число препаратов-стимуляторов быстро растет. Иммунотерапия заболеваний легких становится одной из актуальнейших задач современной медицины.

Дыхательные пути на всем своем протяжении выстланы клетками эпителия, у которых есть миниатюрные выросты-реснички, их корни находятся в самих клетках. Эпителий трахеи в электронном сканирующем микроскопе. Хорошо видны реснички на поверхности эпителиальных клеток.

Недуг многоликий, сложный

В обширном перечне болезней, входящих в компетенцию пульмонологии, бронхиальная астма занимает особое место. Некогда крайне редкая, болезнь эта сегодня очень распространена в мире. В Новой Зеландии, Великобритании и на Кубе, к примеру, бронхиальная астма занимает одно из первых мест по заболеваемости. Немало хлопот доставляет она и нам, советским врачам.

Только в Москве с 1920 по 1970 год количество больных бронхиальной астмой возросло более чем в 10 раз. Высок ее процент в Средней Азии, Краснодарском крае. А вот в северных районах – Архангельская область, Якутская АССР – астма редкость, едва дотягивает до одного процента заболеваемости.

В последние годы об этой болезни говорят и пишут много. Не повторяя сведений общеизвестных, коснусь лишь наиболее существенного.

Лечение бронхиальной астмы ведут сегодня, как правило, поэтапно. Вначале при помощи сульфаниламидных препаратов и антибиотиков ликвидируют воспалительный процесс в бронхах, легких, носоглотке. Специальными бронхорасширяющими средствами снижают количество приступов, а затем, добившись ремиссии, затишья болезни, проводят курс лечения, который целиком зависит от варианта недуга.

Так, больному, наделенному повышенной чувствительностью к определенному аллергену, проводят курс десенсибилизирующей (снижающей чувствительность) терапии, выявляют и прерывают его контакты с аллергенами, будь то домашняя пыль, лекарства, пищевые продукты и т.д. Курс успокаивающих, так называемых седативных, средств вместе с физиотерапевтическими процедурами помогает снизить влияние нервно-психических воздействий. В некоторых случаях благоприятный эффект оказывает рефлексотерапия (иглоукалывание) – метод, находящий у нас все более широкое применение.

Лекарственные препараты при этом используют предельно экономно, с таким расчетом, чтобы обеспечить необходимый лечебный эффект. Состояние больного контролируют специальные приборы.

В борьбе с бронхиальной астмой все большее значение получают методы безлекарственного лечения – терапия в безаллергенных палатах и спелеолечебницах (соляных пещерах либо помещениях, имитирующих обстановку таких пещер). Весьма обнадеживающих результатов удается добиться при настойчивом применении лечебных комплексов гимнастики, основанной на владении искусством выдоха, глубокой задержки дыхания.

Но в целом надо признать, что кардинальное решение проблем, связанных с бронхиальной астмой, впереди.

Контуры проблемы

Пульмонология переживает пору становления: написаны и утверждены первые программы для медицинских институтов, создаются первые кафедры, кабинеты и отделения нашего профиля. На съездах, симпозиумах, в печати идут дискуссии, обсуждается будущее нового направления медицины. Каким же оно представляется сегодня?

Вопрос о базе пульмонологии ни у кого не вызывает сомнения. Это мощные многопрофильные клинические центры и больницы. В самом деле, обследование больного пульмонолог проводит в содружестве с иммунологом, микробиологом, энзимологом и целым рядом других специалистов, вооруженных современной медицинской техникой.

Пересматривается, уточняется стратегия борьбы с болезнями органов дыхания. Акценты здесь переносятся на ранние и предранние этапы, причем это относится и к профилактике, и к лечению недугов нашего профиля.

Мы убедились, что истоки неблагополучия нередко уходят к раннему детству, а порой и того дальше – к состоянию самочувствия матери нашего будущего пациента. Вот и становится основной фигурой, главной нашей опорой на этом этапе врач, наблюдающий за женщиной во время беременности.

С момента рождения малыша эстафета профилактики перейдет к педиатру, которого затем сменят школьные врачи, медики на производстве, в районной поликлинике и т.д. – схема всем знакомая и... увы, так часто действующая вполсилы, а то и вовсе бездействующая, заменяемая парадными сводками и отчетами. Работа всех ее звеньев и должна стать реальностью, как того требуют ныне основы законодательства в области здравоохранения.

Четко, без бюрократической волокиты, пустой траты времени, уходящего на оформление разного рода справок, ожидание и другие неурядицы, должна срабатывать и система преемственности лечебных мер (поликлиника – стационар – специализированный санаторий – поликлиника с диспансерным наблюдением). Любое промедление здесь нередко чревато осложнениями, самым серьезным ущербом здоровью.

Предмет особой нашей озабоченности – экологическая проблема, и, прежде всего, состояние атмосферного воздуха. В печати приводились тревожные цифры: жители более ста наших городов страдают от выброса токсических веществ, количество которых превышает предельно допустимые концентрации. Веское слово должны сказать здесь санитарно-эпидемиологическая служба страны, местные органы власти, в соответствующих случаях – прокуратура.

Еще об одном направлении научного поиска в пульмонологии – климатолечении.

Климат – чрезвычайно действенный фактор в борьбе с заболеваниями органов дыхания. Однако к нему следует выработать достаточно ясное, четкое отношение. Современная пульмонология считает, что санаторно-курортное лечение должно проводиться, прежде всего, в местных климатических условиях, что Южный берег Крыма, почитаемый едва ли не панацеей, в иных случаях может не помочь, а принести вред.

Акклиматизация и реакклиматизация, неизбежно сопровождающие поездку на юг и возвращение домой, в полосу более сурового климата, как правило, дорого обходятся человеку, ослабленному болезнью. Лучше поэтому два-три летних сезона провести отпуск в своей климатической зоне и лишь после этого, добившись стабильно хорошего самочувствия, думать о поездке в Крым, на Кавказ, в Прибалтику, разумеется, предварительно посоветовавшись с лечащим врачом.

К слову, углубленное, на современном уровне изучение всех достоинств, «за» и «против» различных климатических зон,

эффекта такого мощного лечебного фактора, каким, несомненно, является климатолечение, – одна из важных задач пульмонологии. «Полигонами» исследований должны стать Ялта и Сочи (морской климат), Теберда и Нальчик (горы), Шафраново и Аксаково (степь). Путевку на каждый из таких курортов нужно выдавать строго в соответствии с состоянием больного.

Впрочем, не довольно ли говорить о мерах государственных, решаемых службой здравоохранения страны? Немало зависит и от нас самих.

Первым шагом к серьезному заболеванию так часто оказывается «малая инфекция» – насморк, кашель, обычная простуда. Кому, как не нам самим, сразу обратить на них внимание, пересидеть по возможности в тепле, отказаться от лыжной прогулки или похода за грибами, использовать такие испытанные средства, как чай с малиной или медом. А уж если болезнь берет свое – вовремя прийти к врачу...

В наших руках закалка – самая действенная защита от простуд всех рангов и категорий. Туризм, спортивные игры, плавание (кстати, отличный способ тренировать мышцы дыхательного аппарата при бронхиальной астме), физзарядка, водные процедуры.

Кому, как не общественности, не нам с вами, взять под контроль «легкие» города – зеленые насаждения, деревья, кустарники, газоны, кому бороться с «мусорными кострами» во дворах, ведь в них горят, среди прочего, отходы из полимеров и пластиков, а десятки малых воздушных ручейков сливаются при этом в едкие воздушные «реки», соперничающие с предприятиями большой химии.

Кому, наконец, кроме нас самих, осознать, постичь меру угрозы, поистине неисчислимые беды, которыми чревато курение. Величайший из парадоксов века; никто не скрывает урона, идущего рука об руку с узаконенным «малым наркотиком» – сигаретой. Более того, о нем пишут постоянно, быть может, слишком часто не так доказательно, убедительно, как того заслуживает тема.

Разрушенные легкие, больное сердце, язва желудка, импотенция, истощение нервной системы, рак легких, облитерирующий эндартериит, грозящий ампутацией конечностей. Во имя чего – мода, прихоть, слабость характера? Слишком дорогая цена... И ведь рядом с тем, кто добровольно вызывает на себя все эти беды, – некурящие. Они-то во имя чего рискуют, расплачиваются здоровьем? Не случайно ныне принято решение перейти от увещеваний к делу, к решительной борьбе более ощутимыми средствами. Не снижая, естественно, уровня разъяснительной работы, надо ввести в действие материальные факторы: заставить курящих компенсировать наносимый ими вред, ввести для них штрафы, санкции, подобные существующим в ряде стран мира: злостный курильщик лишается ряда привилегий (премии, продвижения по службе и т.д.). Пульмонология должна и здесь сказать свое слово.

 ссылка - http://n-t.ru/nj/nz/1988/0704.htm