Кровоснабжение тканей

В настоящее время в пластической хирургии общепринято условное деление сосудов на два основных типа: осевые и сегментарные. Это определяет принципиально различные возможности выделения и пересадки комплексов тканей, снабжаемых конкретными источниками.

Осевые артерии - это артериальные сосуды, которые, располагаясь, как правило, в близком к центробежному направлении, способны обеспечить кровоснабжение относительно крупного участка тканей, имеющего практическое значение с позиций пластической хирургии.

В зависимости от расположения все осевые артерии можно условно разделить на 3 основные группы. Магистральные осевые артерии являются крупными артериальными стволами, которые в большинстве случаев способны обеспечить питание всей конечности, либо ее крупного сегмента. На верхней конечности к магистральным осевым сосудам можно отнести подключичную, подмышечную, плечевую артерии, лучевую, локтевую и межкостные артерии предплечья, глубокую и поверхностную артериальные дуги кисти. На нижней конечности - поверхностный и глубокий бедренные сосудистые пучки, большеберцовые и малоберцовый пучки голени, тыльный сосудистый пучок стопы, подошвенные артериальные дуги.

С использованием в качестве источника питания магистральной осевой артерии в большинстве случаев может быть осуществлена пересадка целого сегмента и даже всей конечности (например, перекрестная реплантация голени, временная гетеропическая реплантация конечности, закрытие участком отчлененной конечности обширной раневой поверхности и др.). При перевязке магистральной артерии существенно уменьшается, а иногда даже прекращается прохождение крови на периферию, что может привести к декомпенсированной ишемии обширного участка тканей, а иногда и целой конечности. Тем не менее во многих случаях некоторые из магистральных артерий могут быть использованы в качестве сосудистой ножки, если их перевязка (по данным специального исследования) не сопровождается опасным снижением кровотока на периферии. Наиболее часто-это сосудистые пучки предплечья, голени, стопы и кисти.

Промежуточные осевые артерии являются крупными ветвями магистральных сосудов и обеспечивают питание двух и более сравнительно крупных анатомических структур (участков тканей), имеющих относительно независимые сосудистые зоны, границы, а часто и функцию (мышцы, кости, участки покровных тканей). На осевых артериях промежуточного типа, так же как и на магистральных сосудах, можно выделить и пересадить поликомилексы тканей, имеющие сложную форму и возможность относительно независимого взаимного перемещения их частей .

Примерами осевых артерий промежуточного типа являются подлопаточная артерия, глубокая артерия плеча, огибающие бедренную кость сосуды и др. Их перевязка может привести к снижению кровотока на ограниченном участке тканей, что при отсутствии дополнительных повреждений компенсируется за счет соседних источников питания. Конечные осевые артерии являются ветвями промежуточных осевых артерий (или отходят непосредственно от магистральных стволов) и снабжают участок тканей, имеющий относительно независимую сосудистую зону, а часто - границы и функцию. На осевой конечной артерии могут быть взяты и пересажены отдельная мышца или ее крупная часть (торакодорсальные сосуды, ягодичные артерии и др.), кости (питающие артерии), нервы (артерии седалищного и срединного нервов), кожно-фасциальные лоскуты (поверхностные огибающие подвздошную кость сосуды, кожные ветви перфорирующих артерий на бедре, наружная артерия грудной клетки и мн. др.). Сегментарные артерии - отходят от осевых артерий и, как правило, обеспечивают питание относительно небольших участков тканей, которые, с позиций пластической хирургии, имеют меньшее практическое значение.

При отсутствии доминирующего артериального источника питания лоскуты с сегментарным типом питания снабжаются несколькими мелкими (сегментарными) артериями, что исключает их пересадку в свободном или островковом вариантах. Важно отметить (и это будет подчеркнуто неоднократно), что деление сосудов (типов кровоснабжения тканей) на осевые и сегментарные - весьма условно и имеет прежде всего прикладное значение. С теоретической же точки зрения, артерия любого размера является сосудистой осью для соответствующего по размерам и топографии участка тканей. Поэтому любая артерия может быть признана осевой или сегментарной в зависимости от варианта выделения комплекса тканей.

Однако на практике пластические хирурги используют лишь достаточно большие участки тканей, причем на относительно крупных сосудах (диаметр 0,8-1 мм и более), которые и являются осевыми для конкретного лоскута. Их сохранение (или наложение микрососудистого шва) определяет успех пересадки. С другой стороны, любой участок тканей конечности, снабжаемый осевой артерией, имеет дополнительные сегментарные источники питания, и разделение этих понятий в каждом конкретном случае имеет важное прикладное значение, давая хирургам анатомические ориентиры.

Венозная система. Строение венозной системы в основном повторяет закономерности архитектоники артериальной сети, но в то же время имеет и существенные отличия. Венозный отток от покровных тканей обеспечивается через две тесно взаимосвязанные системы вен: поверхностную и глубокую. Поверхностная венозная система представлена субдермально расположенной венозной сетью, которая соединяется в крупные каналы в подкожной жировой клетчатке. Отличительной особенностью подкожных вен является их относительно толстая стенка, более выраженная на нижней конечности за счет мощного мышечного слоя. Вместе с венозными клапанами это обеспечивает отток крови, несмотря на противодействие силы тяжести.

Глубокая венозная система представлена сетью вен, сопутствующих артериям. Они имеют значительно более тонкую стенку из-за слабо выраженного мышечного слоя. В их функционировании огромную роль играет «мышечный насос». Каждая из артерий (осевых или сегментарных) сопровождается одной или (чаще) двумя венами, имеющими между собой богатые связи.

Отмечены существенные различия в размерах сопутствующих вен верхней и нижней конечностей. На верхней конечности (в частности, на предплечье) диаметр каждой из сопутствующих вен, как правило, равен или меньше, чем диаметр артерии. На нижней конечности калибр сопутствующих вен всегда превышает калибр одноименной артерии в связи с большим влиянием гидростатического давления жидкости при вертикальном положении тела человека. Надфасциальная сеть комитантных вен продолжается в более глубокую часть венозной системы, превращаясь в конечном счете в основные глубокие коллекторы. Важно отметить, что глубокая и поверхностная венозные системы имеют между собой хорошо выраженные связи за счет соединительных (коммуникантных) вен, расположенных преимущественно перпендикулярно по отношению к продольной оси конечности. Эти связи могут быть прямыми (через прямые коммуникантные вены) либо опосредованными (через венозную систему мышц).

Центростремительное направление венозного кровотока обеспечивается системой венозных клапанов, которые имеют одну или две створки. Их ориентация определяет ток крови от периферии к центру и из поверхностных вен - в глубокие.