Бычкова О.Ю., к.м.н., доцент
Мартимьянова Л.А., к.м.н., доцент
Лысенко Н.В., к.м.н., доцент
Кафедра внутренних болезней
Харьковского национального университета
им. В.Н. Каразина

Суставной синдром наиболее часто обусловлен воспалительно-дегенеративными изменениями хрящевой и периартикулярных тканей с повышением локальной продукции биологически активных веществ, в том числе и простагландинов. Они не только способствуют образованию в тканях цитокинов, факторов роста и других провоспалительных агентов, но и повышают чувствительность ноцирецепторов к болевым раздражителям за счет снижения порога активации тетродотоксин-резистентных натриевых каналов [1]. Кроме того, простагландины усиливают чувствительность первичных афферентных нейронов к брадикинину и другим медиаторам, а также, вероятно, влияют на разные звенья проведения болевых импульсов.
Синтез простагландинов определяется двумя основными изоформами циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2. Несмотря на их повсеместное представительство, ЦОГ1 особенно много в клетках слизистой оболочки пищеварительного тракта и тромбоцитах, тогда как ЦОГ2 преобладает в моноцитах крови и тканевых макрофагах, мозге, почках.
С этих позиций ингибирование ЦОГ следует рассматривать как одно из основных направлений лечения суставного синдрома. Эту задачу успешно решают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые в зависимости от степени ингибирования ЦОГ разделяют на неселективные, селективные и высокоселективные, или коксибы.
Неселективные НПВС (ибупрофен, индометацин) в равной степени ингибируют ЦОГ1 и ЦОГ2, а потому наряду с противовоспалительным и анальгетическим действием им присущи такие эффекты, как замедление роста и восстановления хрящевой ткани, подавление синтеза гликозаминогликанов и гидрокарбонатных ионов клетками слизистой оболочки пищеварительного тракта, снижение в ней капиллярного кровотока и клеточной пролиферации. Как следствие, происходит падение резистентности и угнетение регенераторного потенциала слизистой оболочки к повреждающему действию агрессивных факторов с развитием воспаления, язвенных дефектов в верхних отделах пищеварительного тракта. В такой ситуации обусловленный ингибированием ЦОГ1 антиагрегантный эффект неселективных НПВС становится фактором риска кровотечений из поврежденных участков слизистой оболочки пищеварительного тракта.
Снижение вероятности неблагоприятных гастроинтестинальных эффектов неселективных НПВС достигается использованием высокоселективных ингибиторов ЦОГ2. Первым и наиболее удачным их представителем стал целекоксиб. Результаты двухгодичного рандомизированного двойного-слепого контролируемого исследования (The Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study - CLASS) продемонстрировали не только высокую эффективность целекоксиба в устранении суставного синдрома у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом, но его лучшую переносимость и большую безопасность в сравнении с неселективными НПВС [2]. У принимавших целекоксиб пациентов менее часто, чем у лечившихся неселективными НПВС, возникали гастроэнтерологические осложнения, которые бы требовали прекращения приема препарата, реже эндоскопически обнаруживались язвы верхних отделов пищеварительного тракта, равно как и обусловленные язвами осложнения (перфорация, кровотечение, рубцовый стеноз) [3]. При этом частота кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений (инфаркта миокарда, инсульта) на фоне приема целекоксиба даже в максимальных дозировках оказалась достаточно низкой, в отличие от действия его "младшего" собрата рофекоксиба, длительный прием которого был ассоциирован с более высоким риском [4].
Последний факт обусловил отзыв рофекоксиба с фармацевтического рынка фирмой-производителем осенью 2004 года, после чего было "сломано много копьев" по поводу целесообразности дальнейшего широкого использования коксибов и, в первую очередь, рофекоксиба.

И вот, в сообщении агентства The Associated Press "Vioxx Could Rejoin Painkillers on Market" от 21 февраля 2005 года говорится, что специально созданный при правительстве США экспертный совет по коксибам 18 февраля 2005 года принял решение о целесообразности дальнейшего их применения в клинической практике, поскольку "польза превышает риск". Наибольшим доверием среди экспертов пользуется именно целекоксиб, за продолжение использования которого проголосовал 31 эксперт и только один был против.
Отношение экспертов к другим коксибам оказалось не столь единодушным. Вальдекоксиб поддержан 17 из них, тогда как 13 высказались против, а два воздержались. Рофекоксиб рекомендован к дальнейшему применению еще с меньшим перевесом: 17 - "за" при 15 - "против".
Таким образом, в случаях необходимости длительного лечения суставного синдрома у пациента с высоким риском гастроинтестинальных осложнений препаратом выбора является целекоксиб, польза от которого в наибольшей степени превышает возможный риск.

Литература.
1. Kidd B. L., Urban L. A. Mechanisms of inflammatory pain British Journal of Anaesthesia, Vol. 87, №1 (2001).
2. Silverstein F.E., Faich G., Goldstein J.L. at al. Gastrointestinal Toxicity With Celecoxib vs Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs for Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis.The CLASS Study: A Randomized Controlled Trial JAMA, 284, 1247-1255(2000).
3. Deeks JJ, Smith LA, Bradley MD. Efficacy, tolerability, and upper gastrointestinal safety of celecoxib for treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ: 325 (2002).
4. Mukherjee D., Nissen S.E., Topol E.J. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA, 286, 954-959 (2001).