Длительный кашель у детей

Основные правила

• Ребенок с затяжным кашлем должен быть обследован для исключения астмы, аллергии и гастроэзофагального рефлюкса, должна быть проведена бронхоскопия

Причины длительного кашля

Рецидивирующие инфекции

• В этом случае кашель не связан с новым заболеванием а чаще является проявлением новой болезни

• Требуется тщательный сбор семейного анамнеза в отношении имеющихся заболеваний

Локальная инфекция

• Кашель может быть единственным серьёзным проявлением среднего отита с экссудатом или подострого синусита у детей старшего возраста

• При синусите кашель часто появляется ночью или утром.

Он не является следствием стекания слизи по поверхности глотки, но связан с рефлекторным раздражением кашлевых рецепторов при среднем отите

Ультразвуковое исследование верхнечелюстных синусов - безопасный метод, рекомендуемый для повторного исследования

• Барабанные перепонки должны быть исследованы с пневматическим отоскопом или с определением акустического сопротивления (acoustic impedance). Простой визуальный осмотр недостаточен.

• Показания для рентгенограммы грудной клетки должны быть тщательно определены т.к. рентгенограмма во многих случаях не является необходимой

Коклюш, микоплазмоз, хламидиоз

• Необходимо ознакомиться с клиническими проявлениями этих инфекций

(См. EBM Guideline: «Whooping cough» available on the EBM Web site)

• Кашель связанный с легочным микоплазмозом и хламидиозом

может продолжаться в течение нескольких недель и напоминать коклюш

Гиперреактивность после инфекций

• Гиперреактивность бронхов может длиться несколько недель после вирусных и микоплазменных инфекций. Наиболее важным симптомом являются приступы кашля во время физических упражнений и в холодную погоду

Астма

• Астма проявляется затруднением дыхания связанным с отеком слизистой и бронхоспазмом

Диагноз очевиден в таких случаях:

• Кашель является одним из проявлений гиперреактивности бронхов при астме

• Больной страдает приступами кашля ночью, во время физической нагрузки и при контакте с холодной водой

• Важно обратить внимание на следующие моменты:

- каковы клинические проявления

- каков характер выдоха и его звуковые феномены (у детей старшего возраста обязательна аускультация на форсированном выдохе).

- Все симптомы или их отсутствие фиксируются

- У детей старше 5 лет, полезно в течение 1-2 недель фиксировать максимальную скорость выдоха (МСВ)при помощи простых приспособлений в домашних условиях

- Также может быть проведен бронходилятационный тест или тест со свободной нагрузкой(См. EBM Guideline: «Wheezing in children» available on the EBM Web site)

• Астма должна быть заподозрена если: Хрипы повторно выслушиваются при аускультации в фазе выдоха МСВ ниже, чем нормативы с учетом возраста, пола и роста Показатели МСВ периодически снижаются на 20%. МСВ снижается на 15% после нагрузки и повышается по крайней мере на 15% после ингаляции симпатомиметиков. (Методику расчета (см. Program 1 of the corresponding full text guideline available on the EBM Web site) Частота симптомов и обстоятельства сопровождающие их появление, эффективность пробной терапии должны фиксироваться в дневнике

У детей раннего возраста пробное лечение симпатомиметиками или даже ингаляционными стероидами может оказаться единственным методом диагностики.

Вместе с тем, характер реагирования на симпатомиметики у детей до 1 года не всегда очевиден.

Инородные тела дыхательных путей

• Симптоматика может наблюдаться у больного в течение недель и месяцев, прежде чем диагноз будет установлен

• При беседе с кашляющим пациентом всегда необходимо акцентировать внимание на возможности аспирации инородного тела

• Если инородное тело рентгенопозитивно (что редко), диагноз может быть установлен рентгенологически. В других случаях требуется бронхоскопия.

Другие причины кашля

• Дети страдающие от сигаретного дыма могут страдать от длительного кашля

• Гастро-эзофагальный рефлюкс может приводить к затяжному кашлю. В анамнезе характерны сведения о руминации в грудном возрасте. Ребенок должен быть осмотрен соответствующим специалистом, проведено определение рН, а при необходимости эндоскопия

• Tипичные проявления психогенного кашля: демонстративность, громкая речь и кашель в специфических ситуациях. В 10% случаях длительный кашель является психогенным

Ассоциированный признак

• Недокромил натрия предотвращает бронхоспазм связанный с физической нагрузкой(Уровень доказательности=A; Evidence Summary available on the EBM Web site).

Библиография

1. McCracken G. Panel discussion: Bronchitis and brochiolitis.

Pediatr Infect Dis 1986;5:766-769

2. Henry R, Milner A, Stokes G, ym. Lung function after

bronchiolitis. Arch Dis Child 1983;58:60-63

3. Kцnig P. Hidden asthma in childhood. Am J Dis Child 1981;135:1053-1055

4. Puhakka H, Svedstrцm E, Kero P. ym. Tracheobronchial foreign

bodies. Am J Dis Child 1989;143:543-545

5. Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-induced bronchoconstriction. The Cochrane Database of

Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001183. In: The

Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated

frequently.

Author(s): Hannu Jalanko

Article ID: P31081 (031.017)

All copyrights reserved by the Finnish Medical Society Duodecim.

Комментарий переводчика

Длительный кашель является достаточно частым симптомом у детей. Опасность этого состояния состоит не только в том, что кашель может быть первым симптомом серьёзной патологии. Педиатры сталкиваясь с диагностическими трудностями часто прибегают к необоснованному, длительному медикаментозному лечению, которое представляет собой угрозу для здоровья маленьких пациентов. С этой точки зрения представляет собой интерес система диагностики длительного кашля в педиатрической практике предлагаемая финским педиатром в виде указаний (guideline) на основе доказательной медицины.

Данный guideline не лишен “белых пятен”. Например не упоминается банальный фарингит и увеличение внутригрудных лимфатических узлов, как на возможные причины кашля. Известно, что длительный упорный кашель может являться тревожным сигналом формирования хронического неспецифического заболевания легких, легочных дисплазий и др.

Тем не менее, синтез приведенной ниже информации и собственного богатого клинического опыта вдумчивого читателя, будет способствовать повышению качества диагностики затяжного кашля в педиатрической практике и поэтому мы взяли на себя смелость привести эти рекомендации в авторском изложении и практически без купюр.

http://www.guideline.gov/guidelines/ftngc-2602.txt

Источник информации: Finnish Medical Society Duodecim. Prolonged cough in children.Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2001 Nov 17.

EBMG

17.11.2001