В журнале «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация» № 1, 2006г. опубликована дискуссионного характера статья академика РАМН профессора В.М.Боголюбова «Медицинская реабилитация или восстановительная медицина?» [7]. Мы сочли возможным высказать свою точку зрения по поднятой автором проблеме.

В начале статьи сказано: «В последние 7-8 лет в Российской Федерации сложилась критическая ситуация с рядом медицинских специальностей, в первую очередь касающихся медицинской реабилитации, курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры, мануальной терапии, рефлексотерапии, восстановительной медицины».

По нашему мнению, критическая ситуация в курортологии и физиотерапии стала складываться не 7–8 лет назад, а гораздо раньше, когда «Центральный научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии» был переименован во «Всесоюзный научный центр медицинской реабилитации и физиотерапии», то есть понятие «курортология» заменено термином «медицинская реабилитация».

Вопрос смены этих терминов был обсуждён на IX, к сожалению последним, Всесоюзном съезде физиотерапевтов и курортологов. По памяти, 5 из 6 выступивших учёных предупреждали о негативных последствиях этой замены терминов для курортологии. В отчёте о работе съезда Б.Н.Семёнов и соавторы писали: «В частности, высказаны опасения, что включение задач медицинской реабилитации в основной профиль специальности оттеснит на задний план научную и практическую физиотерапию. Особенно это относится к собственно курортологии, наименование которой выпало из титула некоторых профильных институтов (Московского, Азербайджанского, Узбекского и др.) Остаётся неясным, по какой программе и на каких базах вести подготовку специалистов - реабилитологов и в какой мере это отразится на уже отлаженной системе специализации и повышения квалификации физиотерапевтов и курортологов» [20]. Отразилось плохо. «Система курортного лечения, не имеющая аналогов в мире» [17] пришла в упадок.

Очевидно осознав тупиковость ситуации, связанной с заменой понятия «курортология» на «медицинскую реабилитацию», «ВНЦ медицинской реабилитации и физиотерапии» вновь меняет своё название на «РНЦ восстановительной медицины и курортологии». Теперь из титульного названия головного центра исчез термин «физиотерапия».
Вслед за этим была закрыта отдельная научная специальность 14.00.34 – «Курортология и физиотерапия», упразднена должность главного внештатного физиотерапевта Министерства здравоохранения РФ, более чем пятилетняя задержка в издании, подготовленного по заданию МЗ РФ, Приказа по физиотерапии взамен Приказа № 1440 от 1984 года, физиотерапия исключена из стандартов лечения больных в ЛПУ, сокращены штаты врачебного и сестринского персонала в отделениях и кабинетах физиотерапии и, как следствие, уменьшилось число пациентов, получающих физиотерапию, ухудшилось качество лечения больных.

Кризис и смута [12] в курортологии и физиотерапии первоначально были обусловлены подменой понятий «курортология» на «медицинскую реабилитацию», а «физиотерапия» на «восстановительную медицину». Создав «медицинскую реабилитацию» и «восстановительную медицину», авторы не дали определений (дефиниций) этим понятиям.

Практика показывает, что новые понятия без их чёткого определения вводят для того, чтобы вызвать путаницу в мыслях, а затем воспользоваться этим для достижения определённых целей. Причём цели эти могут долго оставаться завуалированными или даже скрытыми. Мы назвали такие действия: «терминологический терроризм» [13]. Сейчас стало очевидным, что целью терминологических игр стало расчленение единой курортологии и физиотерапии и уничтожение её как науки и медицинской практики. И только энергичные действия её сторонников, позволили сохранить специальность научных работников «курортология и физиотерапия» хотя бы в специальности 14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия. Пока сохранена и врачебная специальность «Физиотерапия".

Новые термины рядят в физиотерапевтическую одежду, без которой их нагая сущность становиться никчемной.

Дискуссия же по поднятому академиком В.М.Боголюбовым вопросу должна начинаться с определения понятия «Медицинская помощь», фигурирующему в 41 статье Конституции РФ, согласно которой граждане РФ имеют право на бесплатное лечение в государственных и муниципальных медицинских учреждениях.
Только потом определять понятия «Медицинская реабилитация», «Реабилитация», «Восстановительная медицина» и других, связанных с ними терминов, к чему мы призываем уже много лет [9-14]. Они должны отвечать на вопрос «Что это?» или «Кто это?» а не «Что делает?» или «Что делать?», нести целевую информацию, быть конкретными и понятными пользователю. Разноречивое толкование этих терминов ведут к не всегда адекватным научным выводам, практическим рекомендациям и действиям. Практикующие врачи требуют чётко определить какие их мероприятия следует трактовать как «Медицинская помощь», «Лечение», «Медицинская реабилитация» «Реабилитация» или «Восстановительное лечение», так как от этого зависит источник финансирования оказываемой ими медицинской услуги.

Поэтому чёткое определение используемых терминов, однозначное употребление их, последовательное обозначение одним термином однородных предметов, явлений и действий является абсолютно необходимым требованием к лексике учёного, преподавателя, врача и участника дискуссии.

К сожалению, В.М.Боголюбов в своей статье не даёт толкования рассматриваемым терминам. Мы не встретили их и в других, доступных нам его работах, включая трехтомное руководство «Медицинская реабилитация» [6].

С нашей точки зрения, в медицинской помощи нуждается организм с исчерпанными адаптационными возможностями, то есть больной человек, которого надо лечить. Поэтому термины «Медицинская помощь» и «Лечение» рассматриваем как слова синонимы.

Проведенный нами анонимный опрос более 300 врачей – лечебников и студентов лечебного факультета показал, что они затрудняются дать определение слову, которое употребляют десятки раз в день. Трудно оказалось дать дефиницию этому термину и учёным.

Один из них [1] предлагает заменить слово «лечение» на термин «куративная реабилитация». С какой целью? Очевидно, чтобы окончательно лишить больных бесплатной медицинской помощи, поскольку Конституция РФ не гарантирует бесплатную «куративную реабилитацию», «медицинскую реабилитацию» или «реабилитацию», а только медицинскую помощь, то есть лечение.
Другой, называющий себя медицинским реабилитологом, даёт такое определение: «Лечение – это врачевание до восстановления анатомии (регенерации повреждённых тканей) и функции пораженного органа, и всё в пределах больничного листка» [2]. Лечение – это врачевание, а врачевание – это лечение. Типичная тавтология. Врач лечит только тех больных, которым выдаёт больничный листок. А что же он делает с больными детьми пенсионерами и другими заболевшими людьми, которым больничный листок не выдаёт? Неужели куративно реабилитирует?

Следующие авторы [18] считают: «Лечение (синоним) терапия – общее название мероприятий, направленных на восстановление здоровья». Мероприятий каких? Восстановлению здоровья будут способствовать такие мероприятия, как улучшение жилищно-бытовых условий, повышение зарплаты, пенсий и пособий, употребление экологически чистых продуктов питания и питьевой воды, снижение их стоимости и даже бесплатный проезд в лечебное учреждение. И всё это надо назвать лечением?
Термин «терапия» нельзя рассматривать как синоним термина «лечение». Мы не говорим «хирургическая или оперативная терапия», а говорим «хирургическое или оперативное лечение».

Без претензий на безупречность, мы даёт такое определение понятию лечение: «Лечение – это комплекс медицинских мероприятий, проводимых с целью восстановления или улучшения здоровья, трудоспособности и качества жизни больного» [9-14].

Лечение проводят только медицинские работники. Все средства, включаемые ими в этот комплекс, в том числе и нелекарственные, являются лечебными. Лечение в государственных и муниципальных медицинских учреждениях является для больного бесплатным.
Согласно Приказу МЗ РФ № 502 от 22.10.2003, зарегистрированным Минюстом России, медицинскую помощь оказывают на доврачебном, скором и неотложном, амбулаторно-поликлиническом, стационарном и санаторно-курортном этапах лечения.
Нет такого этапа лечения как «Медицинская реабилитация». В номенклатуре врачебных специальностей нет специальности «врач – реабилитолог». Среди лицензируемых видов медицинской деятельности, нет такого вида как «работы и услуги по специальности медицинская реабилитация». Соответственно нет оснований для использования этого термина.

Каждый, кто не согласен с нашим определением термина «Лечение», должен предложить своё и только после этого давать определение понятиям «Медицинская реабилитация» и «Реабилитация».

Конечно, попытки дать определение этим терминам были. Приводим некоторые из них.
Например: «Медицинская реабилитация определяется как комплекс педагогических и социальных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций организма, а так же социальной деятельности и работоспособности больных, снижение социально-экономических последствий инвалидности» [21]. Из определения следует, что в медицинскую реабилитацию, а, следовательно, и в обязанности врача включают проведение педагогических и социальных мероприятий.
Или: «Реабилитационные центры следует передать медицинской службе, так как реабилитологи здесь – это медики, освоившие особенности производственных отношений, технический работник же может привлекаться лишь при необходимости» [1]. На врача возлагается обязанность освоения тысяч производственных отношений сотен технических специальностей. Так и не сумев дать общепринятое определения термину «Медицинская реабилитация», её сторонники от этого термина отказались, заменив его понятием «Клиническая реабилиталогия», но так же без дефиниции этого термина.

Определение термина «Реабилитация» должно основываться на 39 статье Конституции РФ, Федеральном законе от 24.11.1995г., ФЗ № 181 ( в редакции от 31.12.2005) о социальной защите инвалидов в Российской Федерации», Постановлении-Приказе Минтруда, Минздрава и Минобразования от 23.12.1996 № 21, 417, 515 «Об утверждении примерного положения о реабилитационном учреждении», предусматривающих проведение мероприятий по интеграции инвалидов в общество и повышение качества их жизни. Инвалидом пациент становится только тогда, когда медицина себя исчерпала. Инвалид, как правило, теряет прежнюю работу, зарплату, связь с коллегами, резко ограничиваются его другие социальные возможности. Поэтому с нашей точки зрения, реабилитация – это комплекс образовательных, профессиональных, юридических, законодательных, психологических экономических и других социальных мероприятий, проводимых с целью повышения качества жизни инвалида и его интеграции в общество [11]. Организовывать и проводить их должны специалисты по социальной работе, а не врачи. Оппонентов просим ответить на вопрос: «Врач с дипломом «лечебное дело» должен лечить или реабилитировать больного?» [9].

Президент В.В.Путин своим указом объявил 2007 год – годом русского языка. Одна из задач года - искоренение суррогата, то есть сочетания в речи русских и иностранных слов. Иностранные слова должно давать в переводе на русский язык. В частности «реабилитация», в переводе означает «восстановление». В этом случае абсурдность некоторых терминов, названий и выражений становится очевидной. Например, «Центр восстановительной медицины и реабилитации» должен называться «Центр восстановительной медицины и восстановления», «реабилитация беременных» – «восстановление беременных», название статьи: «Реабилитация – это не красивое слово, а суть врачевания» - «Восстановление – это не красивое слово, а суть врачевания». Названия монографий и руководств «Медицинская реабилитация» – «Медицинское восстановление» и так далее.

В настоящее время в медицине появилось около двух десятков иных медицин: альтернативная, традиционная, информационная, гендерная, северная, полиативная (очевидно скоро появиться радикальная медицина) и другие. Хотя медицина одна.
С.И.Ожегов [16] даёт её такое определение: «Медицина – это совокупность наук о болезнях, их лечении и профилактике».
Теперь появилась ещё и восстановительная медицина (значит, можно ожидать появление медицины разрушительной?). Термин явно неудачный.
Разве может быть медицина не восстановительной, хотя бы по цели? Однако, в отличие от других медицин, она утверждена целым рядом приказов МЗ, МЗ и СР, некоторые из которых согласованы Министерством юстиции РФ и приобрели юридическую силу. С восстановительной медициной и в восстановительной медицине мы просто вынуждены теперь работать. В этом состоит наш ответ на вопрос, поставленный академиком В.М.Боголюбовым.

К сожалению, в этих Приказах не дано определения ключевым словам. Мы убеждены, что без ответов на вопросы: - «Восстановительная медицина, восстановительное лечение – это что? Врач восстановительной медицины – он кто и где?» восстановительная медицина не состоится.

Термин «Восстановительное лечение» не нов. Он фигурирует в Приказах МЗ СССР № 826 от 06.08.1981 «О положении и штатных нормативах медицинского, фармацевтического, педагогического персонала и работников кухонь больниц (отделений) восстановительного лечения» и № 1000 от 23.09.1981 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений», касающихся организации больниц, отделений и кабинетов восстановительного лечения».
Эти Приказы фактически остались нереализованными. Одной из причин тому было отсутствие чёткого разграничения понятий «Лечение» и «Восстановительное лечение», чем они отличаются друг от друга? Чем врач невропатолог, кардиолог, ортопед-травматолог отделения восстановительного лечения поликлиники отличается от других врачей этих специальностей, работающих в той же поликлинике? Почему врачи только этих специальностей могут заниматься восстановительным лечением?

Теперь термин «Восстановительное лечение» реанимирован и дополнен термином «Восстановительная медицина». Началом её авторы считают 1993 год, а определение терминам «Восстановительная медицина», «Восстановительное лечение» и другим, связанным с ними терминам, дали лишь в 2002 г [18], надо полагать, в ответ на опубликованную нами работу [10].

Включение терминов «Медицинская реабилитации» и «Реабилитация» в «Восстановительную медицину» ещё больше запутало терминологическую ситуацию.

Основоположники восстановительной медицины первоначально дали ей следующее определение: «Восстановительная медицина – это система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате неблагоприятного воздействия среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путём применения преимущественно немедикаментозных методов» [18].
В приведённом определении есть принципиально важные ключевые слова: «путём применения преимущественно немедикаментозных методов». Это означает, что восстановительная медицина в науке и практике занимается нелекарственными методами воздействия на организм человека. Её можно поддерживать только за это. Вместе с тем, непонятным является выражение «этап выздоровления». Выздоровление больного начинается с этапа оказания ему скорой и неотложной медицинской помощи.

Позднее, один из авторов [4] уточнил определение: «В настоящее время под восстановительной медициной понимается профилактическая система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов человека и повышение уровня его здоровья, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни на этапе выздоровления или ремиссии, путём применения преимущественно немедикаментозных методов». В определении автор вновь связывает восстановительную медицину с применением немедикаментозных методов. Из нового определения исключено положение о повышении качества жизни. Надо понимать, что восстановительная медицина на качество жизни не влияет. Непонятно, как могут быть знания профилактическими? Дефиниция отвечает на вопрос «что делается?» а не «что это?»

Через год [5], определение вновь было подвергнуто корректировке: «Под восстановительной медициной в настоящее время понимается система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путём применения преимущественно нелекарственных методов». Теперь из дефиниции исключено понятие «профилактическая» и «повышение уровня здоровья».

Последнее, известное нам, определение дано в следующей редакции: «В настоящее время под восстановительной медициной понимается система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов и адаптивных способностей человека, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни, путём применения преимущественно немедикаментозных оздоровительно-реабилитационных технологий» [19].
Впрочем, это определение дано, надо полагать, для врачей и обычных профессоров. Для академиков авторы в той же работе приводят другое определение: «Восстановительная медицина – раздел профилактической медицины, изучающей закономерности и разрабатывающий технологии немедикаментозного восстановления функциональных резервов и адаптивных способностей человека, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни» [19]. Надо полагать, что и эти определения не последние.

Из определений следует, что восстановительная медицина занимается восстановлением функциональных резервов и адаптационных способностей человека. Невольно возникает вопрос. Относится ли к восстановительной медицине применение немедикаментозных методов с целью лечения больных с острыми и хроническими заболеваниями? В абсолютном большинстве они применяются именно при этих патологических состояниях. Судя по определениям – нет. Тогда куда?

С нашей точки зрения, восстановительная медицина – это совокупность наук и медицинской практики о немедикаментозных методах воздействия на организм человека с целью лечения и профилактики заболеваний.
Таким образом, наше толкование термина «Восстановительная медицина» более широкое и включает в себя не только восстановление функциональных резервов человека, но и лечение. Оно основано на Приказах МЗ РФ № 297 от 01.07.2003 «О враче восстановительной медицины» и № 502 от 22.10.2003 «О внесении изменений и дополнений в Приказ Минздрава России от 26.07.2002 № 238»

На основании вышеназванных Приказов, мы даём такое определение врачу восстановительной медицины: «Врач восстановительной медицины - это специалист с законченным высшим медицинским образованием по направлению «лечебное дело» или «педиатрия», прошедший в установленном порядке последипломную подготовку по восстановительной медицине, знающий основы нелекарственных методов воздействия на организм человека и умеющий применять их с целью лечения и профилактики заболеваний» [11].
Таким образом, врач восстановительной медицины - это врач лечебник. Педиатр – он тоже лечебник, только лечит детей в возрасте до 18 лет. Предложение авторов о подготовке врача восстановительной медицины из специалистов медико-профилактического дела [18], судя по Приказу, МЗ РФ не поддержало.

Поэтому врач восстановительной медицины, в соответствии с его базовым образованием и «Положением об организации деятельности», должен заниматься лечением больных и вторичной профилактикой заболеваний, применяя нелекарственные методы воздействия.
Принципиально важно, что врач восстановительной медицины имеет право оценивать состояние здоровья и устанавливать диагноз на основании результатов объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований. При наличии выявленных заболеваний, он назначает комплекс преимущественно немедикаментозных методов, направленных на скорейшее выздоровление, предупреждение рецидивов заболевания и восстановление трудоспособности пациентов.
Врач восстановительной медицины самостоятельно проводит врачебные манипуляции, предусмотренные программой его подготовки. Он может участвовать в профилактических скрининговых обследованиях населения и организованных контингентов с целью оценки функционального состояния человека, уровня его адаптационных возможностей, выявления факторов риска развития заболеваний.
При необходимости рекомендует таким пациентам оздоровительные, преимущественно нелекарственные процедуры, проводит санпросветработу. Таким образом, деятельность врача восстановительной медицины аналогична деятельности врача общей практики, с той лишь разницей, что для лечения и профилактики он применяет преимущественно нелекарственные методы воздействия.
К нелекарственным воздействиям в восстановительной медицине относим методы, применяемые в курортологии, физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуре и психотерапии. Необходимо подчеркнуть, что врач восстановительной медицины знает только основы этих специальностей и не может заменить врача физиотерапевта, рефлексотерапевта, мануального терапевта, психотерапевта, лечебной физкультуры.

Мы во многом разделяем позицию В.М.Боголюбова [7], касающуюся оценки программы подготовки специалистов по восстановительной медицине. Образовательный стандарт по восстановительной медицине не соответствует «Положению об организации деятельности врача восстановительной медицины», изложенному в Приказе МЗ РФ № 297 от 01.07.2003 и поименованному выше Приказу МЗ РФ № 502 от 22.10.2003. Однако это тема отдельного большого исследования.

Восстановительному лечению разработчики «Восстановительной медицины» дают следующее определение: «Восстановительное лечение сужает и конкретизирует терапевтические подходы, ограничивая их - этапом вмешательства – стадией выздоровления (реконволесценции), на которой кризис уже миновал, а основные причины болезни ликвидированы или их патогенетическое влияние существенно ослаблено» [18].
Дефиниция отвечает на вопрос «что делает?», а не «что это?». Из определения следует, что восстановительное лечение начинается сразу после операции во время которой основные причины болезни ликвидированы, например, ушита перфоративная язва желудка, удалён воспалённый червеобразный отросток или после перевода больного из отделения интенсивной терапии и реанимации, когда кризис в течении болезни миновал и патологическое влияние его существенно ослаблено, Логично считать, что восстановительное лечение должен проводить врач восстановительной медицины. Значит другие специалисты, кроме работающих в операционных и отделениях интенсивной терапии не нужны?

А самое главное! Восстановительная медицина предполагает преимущественное применение нелекарственных методов, а в определении «восстановительного лечения» авторы о них не говорят ни слова. В результате восстановительным лечением стали называть хирургические операции и фармакотерапию (Материалы 3 Конгресса и других сборников по Восстановительной медицине).

С нашей точки зрения, восстановительное лечение – это комплекс медицинских мероприятий с преимущественным использованием нелекарственных методов, проводимый на курортах, в санаториях, лечебных учреждениях, отделениях и кабинетах восстановительного лечения или Центрах восстановительной медицины, с целью вторичной профилактики хронических заболеваний и долечивания больных после остро перенесенных болезней.

Такое определение подчёркивает, что восстановительное лечение проводят преимущественно нелекарственными методами и на определённых этапах оказания медицинской помощи. Проводит его врач по восстановительной медицине. В этих учреждениях он и должен работать, но не только в них.

В настоящее время в большинстве районных больниц и поликлиник, с малым штатом врачей, применение немедикаментозных методов отдано на откуп медицинским сёстрам по физиотерапии, массажу, лечебной физкультуре. Поэтому низкая эффективность их использования... Введение в этих лечебных учреждениях штатной должности врача по восстановительной медицине способствовало бы совершенствованию немедикаментозных методов лечения, повышало качество медицинской помощи больным, снижало лекарственную нагрузку на пациента и финансовую на лечебное учреждение, делало бы более эффективной профилактику заболеваний. Применение нелекарственных методов в этих учреждениях обычно сочетают с назначением лекарственных препаратов. В этих случаях мы должны говорить о комплексном, а не восстановительном лечении. В абсолютном большинстве случаев пациенты получают сочетанное лечение лекарствами и нелекарственными методами, чего ни как не хотят видеть представители восстановительной медицины.

Должен ли врач восстановительной медицины заниматься первичной профилактикой заболеваний, работая в санаториях и ЛПУ? Конечно должен, но она не является его основной задачей. И здесь необходимо прояснить роль восстановительной медицины в охране здоровья здорового человека. Возразить против здоровье-центристской парадигмы (в центре внимания здоровый) невозможно, особенно на эмоциональном уровне. Однако противопоставление её патолого-центристской парадигмы (в центре внимания больной), по нашему мнению, противоестественно. Человек родившись, должен умереть. Это закон биологии. Умирает же человек через болезни. Поэтому больные будут постоянно и лечить их нужно будет всегда.

Авторы преуспели в издании приказов, постановлений и решений по восстановительной медицине. Разработана обширная программа по реализации концепции здоровье-центристской парадигмы. Однако она имеет существенный недостаток. В ней нет обоснованной, выраженной в конкретных цифрах экономической составляющей, т.е. стоимостной оценки каждого мероприятия с указанием источника финансирования и его эффективности. В условиях рыночной экономики без этой составляющей программа остаётся голой.

Целью восстановительной медицины, сформулированной в определении понятия, авторы считают восстановление функциональных резервов и повышения уровня здоровья человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия среды и деятельности. Из сказанного следует, что авторы предлагают бороться со следствием, а не причиной.

Может ли восстановительная медицина добиться в этом направлении успехов, если: